参保人员就诊须知

时间:2019-07-30来源:浙江大学明州医院阅读:9363

  一、《医保证历本》遗失、损坏了怎么办?

  1、社保卡/医保卡遗失的,参保人员应即时进行电话预挂失(8729000),后至相应银行办理社保卡补办手续。

  社保卡损坏的,损坏后首次就医(法定节假日期间不限)发生的医疗费可按规定申请零星报销;社保卡遗失的,挂失期间(限5个工作日)发生的医疗费可按规定申请零星报销。

  2、医保病历遗失、用完的,可在就医医院直接购买《通用病历本》。

  二、《医保证历本》能给其他人用吗?

  参保人员有不按政策规定将本人《医保证历本》供他人使用或冒用他人《医保证历本》等行为,及以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

  构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  三、参保人员在定点医院如何就医?费用如何结算?

  参保人员在本市医保定点医院门诊、住院治疗,或在指定医院进行门诊特殊病种治疗时,均应主动出示本人的《医保证历本》。

  急诊住院未及时使用《医保证历本》的,应在72小时内补办。参保人员未按规定就医发生的医疗费,医保基金不予支付。

  医疗费结算时单据中有4个部分需要个人支付,包括个人自费、自付、自负及承担:

  个人自费(丙类及超限额):指不属医保《目录》范围、全额由个人支付的药品及医疗服务项目等费用,不计入年度医疗费累计;(比如:脊柱材料限额2万,骨科关节及血管、冠脉支架等限额3万,骨科四肢等限额4万,床位费限额45元/床日)

  个人自付(乙类):指属于医保《目录》范围但应由个人先支付一定比例的费用,如乙类药、乙类医疗服务项目需要个人先自付一定比例,不计入年度医疗费累计;(比如:国产材料先自付3%,进口材料先自付25%(骨科四肢材料)等)

  个人自负:指门诊自负段和住院起付线内医疗费,由个人支付;

  个人承担:指超过住院起付线后及在门诊、门诊特殊病种治疗时,个人按比例支付的医疗费。

  四、是否所有的药品和治疗都可以报销?是否所有情况下看病都属于医保支付范围?

  使用药品、医疗服务项目执行《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》,分甲、乙两类药品和项目,部分药品和项目根据疾病种类、疗程限定使用。

  参保人员使用乙类药品、乙类医疗服务项目需先由个人自付一定比例(3%至25%不等),再按医保待遇支付。

  出院时,需带与本次住院治疗相关药品的,不超过15天量;出院后尚需进行相关治疗及使用相关医用材料的,不应在住院医疗费中预先列支。

  按《社会保险法》第31条规定,应当从工伤保险基金中支付的医疗费、应当由第三人负担的医疗费、应当由公共卫生负担的医疗费、在境外就医的医疗费,不纳入基本医疗保险基金支付范围。

  五、职工医保个人账户如何组建家庭共济网?

  参加本市职工基本医疗保险、且历年个账有结余的参保人员(以下简称发起人),可根据家庭成员的需求,申请建立家庭共济网,将发起人本人及其他家庭成员纳入共济网。

  一次结算只能使用一个共济健康账户资金。

  相关业务可以通过宁波医保通APP在手机端办理,详询服务台。

  六、城乡居民家庭医生签约如何办理?

  城乡居保参保人员可按规定与家庭医生团队签约,详询各社区医院。已办理家庭医生签约的成年居民按规定刷社保卡办理转诊手续后,转往本市二级及以上医院住院的,本次住院结算的费用医保基金支付比例在原基础上提高3个百分点(转诊登记有效期为30天)。

  七、参保人员如何外配药物?

  参保人员门诊(不包括门诊特殊病种治疗)就医中需要到药店进行处方外配的,可由医生开具外配处方后至门诊一楼服务台办理、盖章,然后到医保定点药店进行药品外配(外配处方有效期为3天),结算待遇与出具处方的定点医院门诊待遇一致。

  八、哪些疾病属于“门诊特殊病种治疗项目治疗”?

  (1)恶性肿瘤治疗(指门诊就医中发生的化疗、放疗、内分泌特异治疗、细胞免疫治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗相关费用,及与恶性肿瘤治疗相关的药品、手术、检查费用);

  (2)重症尿毒症透析治疗;

  (3)系统性红斑狼疮治疗;

  (4)再生障碍性贫血治疗;

  (5)血友病治疗;

  (6)器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗;

  (7)双相情感障碍、中重度阿尔茨海默症(老年痴呆症)、精神分裂症、抑郁症(中、重度)、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、儿童孤独症专科治疗(这10项精神类特殊病种应在有特殊病种治疗资格的精神病专科医院、三级医疗机构精神病专科、县级或行政区区级综合性医院的精神病专科就医);

  (8)肺结核治疗(宁波市第二院、鄞州人民医院、鄞州二院、龙赛医院、北仑人民医院、横溪中心卫生院、北仑区人民医院、余姚市人民医院、慈溪市中医院、宁海县第一医院等,其中横溪中心卫生院仅作为门诊特殊病种结算医院,不具有该特病的认定资格)。

  九、如何办理特殊病种、转外就医、院外检查治疗等手续?

  参保人员因病需进行下列治疗的, 应事先办理核准手续。由疾病相关医生填写申请备案表单后,携带医保卡及表单至门诊一楼服务台网上代为申报。

  未办理相关核准手续的,其发生的医疗费医保基金按规定不予支付。

  十、医疗费零星报销如何办理?

  因急诊就医、转外就医、异地居住定点就医等发生符合规定的医疗费先由个人垫付(已领取社保卡的参保人员在办理转外地就医或异地定点就医核准手续后,除门诊特殊病种治疗外,可在省内“一卡通”定点医院凭本人社保卡直接就医结算),在结算票据出具之日起12个月内,到参保关系所在地医保经办机构申请医疗费报销,逾期不再报销。

  1、外伤的医疗费用需提供外伤经过情况说明原件一份;

  2、涉及到有第三方部分赔付责任的医疗费需提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明原件及复印件各一份;

  3、零星报销的医疗保险待遇标准按办理报销时所在年度和对应的参保人员类别确定。

  十一、宁波市外参保人员如何就医?

  1、宁波市外、浙江省内参保人员,持社会保障卡可直接在人工收费窗口挂号、就诊、结算。(部分地区需提前办理异地就医或转外就医手续,详询各参保地医保中心:电话(区号)+12333)

  2、浙江省外参保人员,在按规定办理异地就医/异地居住/转外就医等相关备案手续后,持社会保障卡,住院就医医疗费可直接结算。(报销比例参照当地医保政策)

  3、省外参保人员异地就医备案是否成功,可登录国家网站“社会保险网上查询系统”进行注册、查询(http://si.12333.gov.cn)。

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